广西上林县积极探索基层医院一体化改革

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光明网讯（记者周洪双）10月20日-22日，由民建中央人口和医药卫生委员会、《小康》杂志社、民建广西区委、上林县人民政府等联合举办的“上林县医疗卫生服务县乡一体化改革研讨会”在广西南宁市上林县召开。会议期间，参会人员一行考察了上林县巷贤镇、三里镇两个乡镇卫生院，对基层医改上林模式以及中国农村医院改革面临的困局进行了研讨。
基层医院发展困局：县医院一床难求，乡镇卫生院门可罗雀
近几年，上林县医疗卫生综合服务能力得到了一定提升，但医疗卫生资源向县级医疗机构流动，基层医疗机构设备落后、专业技术力量薄弱、服务能力不强、就医环境较差等问题依然凸显。
2010年以来，乡镇卫生院医务人员特别是临床医生“招不来、留不住”的现象愈加明显，新进人员少，人才流失多，乡镇卫生院卫技人员严重缺乏，临床医生特别是全科医生紧缺，卫生院正常工作受到影响。2010-2014年，上林县乡镇卫生院共有189人流失，有的调回县级医院，有的调出县外，还有的辞职。全县1408名卫生专业技术人员中，高级职称共22人，其中乡镇卫生院仅1名，占4.5%；中级职称共317人，其中乡镇卫生院有71名，占22%；初级职称共852人，其中乡镇卫生院367名，占46%，大量中高级职称的卫技人员集中在3家县级医院。
截至2014年，乡镇卫生院拍片设备大多分辨率低，多为黑白B超机，只有4个中心卫生院配备彩色B超机；典型的肾结石时有漏诊，9个乡镇卫生院仅白圩镇中心卫生院拥有1台呼吸机。
由于医疗资源配置不合理，乡镇卫生院医生紧缺，没有专家名医坐诊，加上医疗设备较落后、技术水平较低、就医环境差等原因，导致不少病人为了治好病，不管大病小病都往县人民医院涌，造成县人民医院人满为患、一床难求。而到县级医院治疗，不仅看病贵、报销比例低，有时还会延误治疗时机。
2014年，全国政协委员、民建广西区委主委钱学明对广西的乡镇卫生院进行了调研，并就如何破解城乡医疗卫生资源配备不合理、乡镇医护人员待遇低、引进和留住人才难等在当年的全国两会上呼吁，提出了《关于发挥乡镇卫生院作用关键在于留住医生的提案》，建议将乡镇卫生院纳入县人民医院统一管理，统一开展业务，达到资源配置均衡、医疗服务水平提升的目的。2014年6月，钱学明带着提案来到上林县调研，正苦于留不住乡镇医技人员和乡村医生的县委书记韦志鹏听了介绍后非常重视，当即召开会议，组织专门班子，研究乡镇卫生院改革工作。
一体化医改：小病不出乡，大病不出县

在民建广西区委的协助和推动下，上林县于2014年10月启动了医疗卫生服务县乡一体化改革试点工作，并迅速取得明显成效。国家卫计委调研组赴上林县调研后对改革试点工作给予了充分肯定，广西自治区医改工作会议将其作为典型经验进行推广，南宁市召开了上林县医改试点工作现场推广会。
上林县卫计局局长韦放说，根据上林县乡一体化医改“保基本、强基层、建机制”的要求，他们努力构建县乡医疗服务一体化管理体制和运行机制，构建分级分工、科学合理的医疗服务体系，按照分级诊疗原则，通过双向转诊，大病、重病、急救、大手术在县医院，小病、慢病、常见病、小手术在乡镇分院，切实解决群众看病难看病贵问题，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。
按照改革方案，县人民医院是县级医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难疾病接诊转诊，以及农村基层医疗卫生机构人员培训指导等工作。乡镇卫生院以维护辖区居民健康为中心，提供基本医疗、基本公共卫生和计划生育技术等综合服务，负责辖区内村卫生室的业务管理和技术指导。县乡一体化改革严格遵循“三不变”原则，即：机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变，实行县乡统一管理。
县人民医院根据医疗卫生任务、岗位职责要求和医技人员特点统筹使用调配人员，实现县人民医院职能科室领导、卫生院院长以及所有卫技人员从县至乡、乡至县、乡至乡之间多向流动，从体制上改变过去人员能上不能下、大中专毕业生不愿下基层、乡镇卫生院人员不安心基层工作的现象，进一步激发卫生系统干部职工的活力和激情，缓解基层卫技人员短缺矛盾。
一体化改革一年来，分院选派人员到县人民医院跟班学习、接受培训，县人民医院长期保持有27名专家骨干到各个分院进行全方位的“传帮带”，各分院挂职业务副院长每周至少到分院进行业务指导一次；选派18名临床一线的业务骨干到各分院长期蹲点工作，加强对分院的业务指导。同时制定工作计划表，建立专家定期定向会诊制度，让乡镇病患者有针对性、有选择地到分院接受治疗。通过人员流动、业务培训、技术下沉开展，巷贤、白圩、乔贤、三里4个中心卫生院装修、完善、恢复了手术室，能开展一般外科手术。在分院开展手术共142例，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗。
上林县县委书记韦志鹏说，在县财政非常困难情况下给予投入大量资金，按照改革工作方案，在改革过渡期，每年从公共财政预算中安排不低于1000万元经费统筹用于实施一体化管理的县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新等。资金投入分年初、年中、下半年等3个阶段落实，目前第一阶段200万元、第二阶段600万元已经到位，已分配到各乡镇卫生院，用于基础设施建设和医疗设备添置。与此同时，乡镇卫生院也根据业务拓展需要，投入资金促推改革工作，全县10个乡镇卫生院共自筹共投入224.7万元左右进行业务用房和院容院貌改造。乔贤、巷贤、白圩分院已安装并投入使用150万元左右的X光机（DR机），实现了乡镇卫生院DR机零的突破。
改革试点成效显著：患者、县医院、乡镇卫生院三方受益
改革后，乡镇卫生院变成县人民医院的分院，不但乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高，而且由于实行双向转诊，双方互惠互利，达到共同发展目的，关系得到了好转和促进，达到患者、县人民医院、乡镇卫生院三方受益。
此前，乡镇卫生院的经营管理和监督全是由卫计局来负责，由于受人员、业务的影响，指导、管理和监督都不到位。实施一体化改革后，把“办”卫生院的权力交给更加专业的县人民医院来经营管理，卫计局重点不再放在对医院经营管理上，而是集中精力加强对医疗单位的监管，确保监管到位。
此前，乡镇卫生院的交接班制度、首诊负责制、三级医师查房制度落实不到位，病例不按时完成，护理病人仅限于打针输液，而且病人多的时候还手忙脚乱，操作流程不规范，危险药品（如氯化钾、浓钠）与普通药品混合存放等。改革后，县人民医院下派临床一线的业务骨干长期蹲点，深入病房，亲临一线，目前各乡镇卫生院均已严格落实各项医疗核心制度。护理质量也有明显提高，医疗垃圾分类存放、医疗护理操作按规范流程操作、危险药品分类存放而且有醒目标记。乡镇卫生院医务人员对医院感染防控知识知晓率已从8%提高到95%，心肺复苏掌握率从13%升至96%。
群众自行从乡镇到县人民医院就诊，不必要在县人民医院本部住院的，可转回到乡镇卫生院治疗，或者是在县人民医院本部手术后康复阶段的病人可以转回到乡镇卫生院继续治疗，大大方便家属对病人的陪护，很多病人只需家属在早、中、晚探望、送饭，陪护和农活两不误。同时，病人在乡镇卫生院住院治疗新农合报销较之市、县医院高得多，治疗费用较之市、县医院低得多，病人家属负担有了很大缓解。例如，一例锁骨骨折术后固定材料取出术在县级医院本部住院治疗费用3458.6元，而在乡镇卫生院住院治疗费用仅为1829.2元；一例髋关节置换手术在县人民医院的治疗总费用1.8～2.5万元，而在“三甲”医院总费用达3～5万元。据统计，1～8月与去年相比，乡镇卫生院门诊人数同比增加6%，住院人数同比增加29.1%；到县外就医新农合报销同比下降13.8%，形成了“以县带乡、县乡互补、协调发展”的新格局。
2014年全县新农合统筹资金1.5亿元, 县外报销5000万元，占总额三分之一多，说明病人外流严重。实行县乡医院双向转诊后，乡镇卫生院的许多病人，包括大病、重病转到县人民医院本部，县人民医院“大病”留得住，不轻易转到三级医院，致使县人民医院业务也向纵深发展，收入也增加。另一方面，通过县人民医院下转病人，有效地缓解了县级医院就医压力，县级医院病床“一床难求”现象得到解决。实施改革以来，截至8月底，从乡镇卫生院上转县人民医院本部病人782例，县人民医院下转病人219例。
专家：改革还需进一步努力
县乡一体化改革取得了明显的社会效益和经济效益，得到了社会各界的广泛关注。国务院参事、中国人口与发展研究中心原主任、民建中央人口和医药卫生委员会主任马力表示，中国的改革已进入深水区，能改好改的都已经改完了，剩下的都是难改的。中央的改革难，基层也难，上林县的医改虽然只进行了一年，还没有算真正的成功，但却是对我国基层贫困地区的医院改革提供了可供借鉴的经验。国家卫计委基层卫生司副巡视员李路平在研讨会上说，国家卫计委对农村改革模式也一直积极探索，对于上林的做法非常认同和支持，希望上林县在县委县政府的积极推动下，探索出一条更有实际操作意义的路子。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军、国家卫计委基层卫生司处长徐友龙、国家卫计委医管中心副处长白飞、广西自治区卫计委副主任梁远、南宁市卫计委主任谢宗务对上林的一体化的医改也表示认同，并提出了一些宝贵意见。
清华大学医院管理研究院教授刘庭芳、北京大学医药管理国际研究中心研究员王国华、中国社科院社会学研究所副所长张翼、中国农村卫生协会副会长徐杰、广东省卫计委巡视员、医改专家廖新波等专家经过对镇卫生院、县人民医院现场的调研，一致认为，上林一体化医改一年来的实践总结了很好的经验，但同时也发现了一些问题，比如王国华在调研时发现，有些常见药（如青霉素）偶尔会出现青黄不接的情况。
专家们认为，用一年的经验来总结上林医改，目前离真正的“成功”还有一定的距离，还需要胆大心细地往前推进。
“上林县将在巩固和扩展一体化改革初步成效的基础上，加强培训，完善管理，加大投入，优化配置，激发合力，继续将改革引向深入，推向高潮，最终实现改革的总目标，形成‘以县带乡，县乡互补，协调发展’的新格局。”上林县县委书记韦志鹏说。